Investigación sobre el ojo seco en 2000: 31 estudios destacados en humanos

El panorama de 2000

Cada título enlazado abre el estudio en PubMed, en el sitio web de la editorial o en su página DOI. Esas páginas están en inglés.

Qué muestra la investigación

La investigación publicada en 2000 afinó la forma en que los clínicos describen la carga del ojo seco y añadió evidencia controlada a favor de la ciclosporina en pacientes seleccionados. Estudios más pequeños sobre la cirugía, los mecanismos de la película lagrimal y la exposición ambiental plantearon preguntas que la investigación posterior abordaría.

Tratamientos evaluados en pacientes

La evidencia más sólida sobre tratamientos procedió de ensayos aleatorizados con ciclosporina. Comparaciones más pequeñas exploraron los lubricantes y los cuidados de formas graves concretas de ojo seco, mientras que trabajos piloto probaron otros enfoques.

1. Dos grandes ensayos respaldaron la ciclosporina tópica para determinados signos del ojo seco

   Dos ensayos aleatorizados de seis meses con doble enmascaramiento incluyeron a 877 personas con ojo seco de moderado a grave y compararon una emulsión de ciclosporina al 0,05 % o al 0,1 %, dos veces al día, con su vehículo. Ambas dosis mejoraron la tinción corneal y las mediciones lagrimales de Schirmer por categorías más que el vehículo; la dosis del 0,05 % también dio mejores resultados en determinadas medidas subjetivas. Los beneficios diferían entre los criterios de valoración, y la dosis más alta no mostró una ventaja clara.

2. Un ensayo anterior con ciclosporina no halló un patrón claro de dosis-respuesta

   Un ensayo multicéntrico con doble enmascaramiento aleatorizó a 162 pacientes a cuatro concentraciones de ciclosporina o al vehículo durante 12 semanas, y después los observó cuatro semanas más. En un subgrupo de 90 pacientes con enfermedad de moderada a grave, el tratamiento activo mejoró varias medidas de tinción y de síntomas, pero ninguna dosis fue sistemáticamente la mejor y el vehículo también dio buenos resultados. Los pequeños grupos de cada dosis y el hecho de que los hallazgos se basen en un subgrupo limitan las conclusiones sobre una concentración óptima.

3. Un subestudio de biopsias con ciclosporina halló menos activación inmunitaria conjuntival

   Los investigadores compararon biopsias conjuntivales tomadas antes y después de seis meses de ciclosporina o de vehículo en 32 participantes de un ensayo de tratamiento del ojo seco. El grupo de ciclosporina al 0,05 % tenía menos células que expresaban dos marcadores de activación de los linfocitos que el grupo del vehículo, mientras que los cambios en varios recuentos globales de linfocitos no eran estadísticamente claros. Este pequeño subestudio midió marcadores tisulares y no un beneficio clínico independiente, y comparte pacientes con un ensayo mayor.

4. El colirio hipotónico de ácido hialurónico superó a otro sustituto lagrimal en algunas medidas

   Los investigadores aleatorizaron a 135 pacientes con queratoconjuntivitis seca a colirio de ácido hialurónico hipotónico al 0,4 % sin conservantes o a colirio de hidroxipropilmetilcelulosa con dextrano, usados seis veces al día. Ambos grupos mejoraron, pero la osmolaridad lagrimal, los patrones de cristalización en helecho de la lágrima y algunas medidas de la superficie ocular favorecieron al ácido hialurónico durante un seguimiento de hasta 90 días. La comparación era entre dos lubricantes activos, y el estudio no establece un beneficio a más largo plazo.

5. El diclofenaco aceleró el alivio de los síntomas en la queratitis filamentosa relacionada con el Sjögren

   Un estudio aleatorizado y abierto asignó a 32 personas con síndrome de Sjögren secundario y queratitis filamentosa a colirio de diclofenaco o de cloruro sódico al 5 % durante 28 días. Los filamentos corneales desaparecieron en ambos grupos, mientras que los síntomas mejoraron más deprisa con el diclofenaco. Este breve ensayo abordó una complicación concreta del ojo seco y no puede establecer un valor terapéutico amplio ni a largo plazo.

6. El ácido retinoico mejoró las pruebas lagrimales sin un beneficio claro en los síntomas

   Un estudio piloto aleatorizado y abierto comparó una emulsión de ácido retinoico al 0,01 % con placebo en 22 pacientes con ojo seco. La producción lagrimal y el tiempo de ruptura mejoraron con el ácido retinoico, pero la sequedad, la sensibilidad a la luz y la sensación de cuerpo extraño no mejoraron más que con el placebo. Este pequeño estudio sin enmascaramiento deja en la incertidumbre el beneficio clínico.

7. El pretratamiento con corticoides antes de la oclusión de los puntos lagrimales resultó prometedor en el ojo seco grave por Sjögren

   En una comparación prospectiva de 30 pacientes con ojo seco grave relacionado con el Sjögren, un grupo recibió colirio de corticoide sin conservantes antes de la oclusión de los puntos lagrimales y al otro se le practicó la oclusión de inmediato. En el grupo con pretratamiento, más pacientes no referían síntomas a la semana y a los dos meses, y la tinción corneal también mejoró. Los grupos eran pequeños y no se describieron como aleatorizados, por lo que el valor añadido del pretratamiento con corticoides sigue siendo incierto.

8. La toxina botulínica en el párpado frenó el drenaje lagrimal en un pequeño estudio piloto

   Los investigadores inyectaron toxina botulínica cerca de la zona de drenaje lagrimal a 19 personas con ojo seco y 13 voluntarios sin él, y después midieron el drenaje y preguntaron por la comodidad. El drenaje descendió, y 13 de los 19 pacientes refirieron más comodidad con dos patrones de inyección. Sin una comparación con tratamiento simulado ni un seguimiento largo, este estudio piloto no puede establecer un beneficio terapéutico duradero.

Síntomas, visión y alteración de la película lagrimal

Los estudios prospectivos de cirugía refractiva siguieron los cambios lagrimales a corto plazo, mientras que las encuestas y los pequeños experimentos examinaron los efectos cotidianos y ópticos de la inestabilidad de la película lagrimal.

9. Los síntomas de ojo seco eran frecuentes en el primer mes tras el LASIK

   Un estudio prospectivo siguió a 58 pacientes que se sometieron a un LASIK miópico, y midió los síntomas y la función lagrimal antes de la cirugía y hasta un mes después. Los síntomas aumentaron de forma acusada poco después de la cirugía, y la secreción lagrimal basal seguía por debajo de su valor preoperatorio al mes; los valores de Schirmer preoperatorios más bajos predecían los síntomas posteriores. El seguimiento fue corto y no hubo un grupo de comparación sin cirugía.

10. El LASIK produjo cambios lagrimales mayores que la PRK en una comparación pequeña

    Los investigadores compararon de forma prospectiva 36 ojos tras una queratectomía fotorrefractiva con 39 ojos tras un LASIK por miopía, y evaluaron la secreción lagrimal, el tiempo de ruptura y la osmolaridad a lo largo de seis meses. Ambos procedimientos alteraron la película lagrimal, pero la reducción de la secreción y el aumento de la osmolaridad fueron mayores tras el LASIK. Los grupos eran pequeños y no se asignaron al azar a la cirugía, por lo que las diferencias entre pacientes pueden explicar parte del contraste.

11. Los usuarios de lentes de contacto referían más sequedad al avanzar el día

    Un cuestionario entregado a 83 usuarios de lentes de contacto de una consulta de Toronto halló que la sequedad era su molestia ocular más frecuente, y que los síntomas eran en general peores por la tarde que por la mañana. La visión fluctuante también era frecuente, aunque la mayoría de los encuestados dijo que los síntomas no les impedían sus actividades habituales ni el uso de las lentes. Esta encuesta de una sola consulta no comparó a los usuarios con personas que no usaban lentes.

12. La ruptura lagrimal deterioró la calidad visual medida

    Los investigadores midieron el contraste de la imagen retiniana, la sensibilidad al contraste y los cambios de la película lagrimal en tres ojos humanos durante periodos prolongados sin parpadear, con y sin una lente de contacto blanda. La calidad óptica y la visual descendieron a medida que se rompía la película lagrimal, lo que ofrece una explicación plausible de la visión fluctuante. El experimento incluyó solo tres ojos y no evaluó ningún tratamiento ni midió resultados en pacientes con diagnóstico de ojo seco.

13. Retirar la capa lagrimal alteró brevemente la superficie corneal

    En seis voluntarios sanos, los investigadores retiraron una pequeña zona de la capa lagrimal precorneal y midieron la forma, la tinción y el grosor de la córnea y la sensibilidad al contraste a lo largo de cuatro horas. La irregularidad de la superficie y varias medidas visuales o de barrera empeoraron brevemente y después se acercaron al valor inicial. Este experimento controlado de fisiología no reprodujo la enfermedad crónica del ojo seco y era demasiado pequeño para cuantificar un riesgo clínico.

14. Las molestias con lentes de contacto coincidieron con cambios lagrimales y de la superficie

    Los investigadores compararon las pruebas de la película lagrimal y la citología de la superficie ocular en usuarios con síntomas de lentes blandas de reemplazo frecuente y de lentes blandas convencionales de uso diario. Ambos grupos mostraron inestabilidad lagrimal e indicios de inflamación leve de la superficie, con algunos hallazgos más marcados en el grupo de reemplazo frecuente. El tipo de lente no se asignó al azar, y el estudio no puede mostrar que las pautas de reemplazo causaran las diferencias.

Cómo se medía el ojo seco

Los investigadores evaluaron cuestionarios de síntomas, mediciones del aclaramiento lagrimal y del menisco, y marcadores de la superficie ocular. Otros dos estudios documentaron lo que los clínicos usaban realmente en la práctica en aquella época.

15. El cuestionario OSDI distinguió la gravedad del ojo seco

    El Ocular Surface Disease Index se evaluó en 109 pacientes con ojo seco y 30 controles junto con otros cuestionarios y pruebas clínicas. Sus ítems sobre síntomas, función visual y desencadenantes ambientales mostraron una buena fiabilidad y separaron los grupos de gravedad valorados por el médico. Esta validación respalda la medición de los síntomas, pero un cuestionario por sí solo no es una prueba diagnóstica completa.

16. Una medición del menisco lagrimal era más baja en los ojos secos

    Con un nuevo meniscómetro reflectante no invasivo, los investigadores midieron el menisco lagrimal inferior en 45 ojos normales y 32 ojos secos. El radio de curvatura medio del menisco era menor en los ojos secos y se relacionaba con la tinción corneal y con el aspecto de la capa lipídica de la película lagrimal. Las muestras seleccionadas eran modestas, y el estudio no estableció un punto de corte diagnóstico por sí solo.

17. Una escala visual de colorante reflejó el aclaramiento lagrimal en grupos seleccionados de pacientes

    Un estudio de casos y controles comparó una sencilla escala visual de aclaramiento de fluoresceína con la fluorometría de laboratorio en 32 personas sanas y 93 pacientes con enfermedad de las glándulas de Meibomio o con déficit lagrimal acuoso. La puntuación visual seguía a la medida de laboratorio y separaba especialmente bien a los pacientes con déficit acuoso, con una sensibilidad menor para la enfermedad glandular. La exactitud se evaluó en grupos preseleccionados, por lo que su rendimiento en consultas habituales con síntomas mixtos sigue siendo incierto.

18. Las mediciones de temperatura y evaporación separaron una muestra muy pequeña de ojo seco

    Los investigadores compararon la evaporación lagrimal, la variación de la temperatura, la osmolaridad, la estabilidad y las capas lipídicas en nueve pacientes con ojo seco y 13 controles sanos. Los ojos con ojo seco mostraron más evaporación y variación de la temperatura, una osmolaridad más alta y una peor estabilidad lagrimal. Este pequeño estudio transversal identificó diferencias fisiológicas, pero no validó un umbral diagnóstico clínico ni mostró qué cambio apareció primero.

19. Las células conjuntivales mostraban más marcadores inflamatorios en el ojo seco

    Antes del tratamiento en un ensayo multicéntrico, los investigadores recogieron muestras conjuntivales de 243 pacientes con ojo seco de moderado a grave y compararon las muestras interpretables de 169 de ellos con las de 50 controles normales. El HLA-DR y los marcadores relacionados con CD40 eran más altos en el grupo con ojo seco, y algunos marcadores eran aún más altos en el síndrome de Sjögren. El estudio era transversal, al inicio del ensayo, y no pudo determinar si la inflamación causaba la enfermedad de la película lagrimal o era consecuencia de ella.

20. La rosácea y el ojo seco compartían cambios inflamatorios de la superficie

    Una serie comparativa prospectiva examinó muestras de células conjuntivales de 13 personas con rosácea ocular, 13 con ojo seco y 12 controles sanos. Ambos grupos de pacientes tenían más expresión de HLA-DR y de ICAM-1 y menos células caliciformes que los controles. Los grupos eran pequeños, y estos hallazgos compartidos no convierten a los marcadores en pruebas específicas del ojo seco.

21. Los especialistas en ojo seco no coincidían en una única prueba mejor

    Sesenta y ocho optometristas y oftalmólogos que trabajaban en trastornos de la película lagrimal respondieron a una encuesta sobre sus pruebas preferidas para el ojo seco. La anamnesis o un cuestionario de síntomas fue la primera elección más frecuente, seguida del tiempo de ruptura con fluoresceína; ningún método obtuvo la mayoría. El estudio recoge las preferencias de los expertos en 2000, no qué pruebas diagnostican la enfermedad con más exactitud.

22. Una revisión de historias halló que los síntomas se registraban más que las pruebas lagrimales

    Los investigadores revisaron 467 historias de pacientes ya diagnosticados de ojo seco para ver qué evaluaciones documentaban los clínicos. La valoración de los síntomas aparecía en el 82,8 % de las historias, la tinción con fluoresceína en el 55,5 %, el tiempo de ruptura en el 40,7 % y la prueba de Schirmer en el 8,5 %. Esta auditoría retrospectiva de la práctica describe la documentación y el uso de las pruebas, no su exactitud ni la mejor estrategia diagnóstica.

Quién declaraba ojo seco y qué se asociaba con él

Las muestras poblacionales y de consultas relacionaron el ojo seco o los cambios lagrimales con la edad, las hormonas, la diabetes, la medicación y las condiciones de vuelo. La mayoría de estas asociaciones eran observacionales y no pueden mostrar causa y efecto.

23. Beaver Dam estimó la prevalencia del ojo seco en adultos mayores

    En la segunda exploración del Beaver Dam Eye Study, 3722 adultos de 48 a 91 años declararon sus antecedentes de ojo seco. La prevalencia global fue del 14,4 %, aumentaba con la edad y era mayor en las mujeres; el tabaquismo, la artritis, la enfermedad tiroidea y la diabetes figuraban entre los factores asociados. El ojo seco se determinó por los antecedentes y no mediante una exploración clínica uniforme, y las asociaciones transversales no pueden identificar causas.

24. Un estudio en consultas halló varios patrones distintos de ojo seco

    Un protocolo diagnóstico aplicado a 1584 personas que acudieron a consultas de optometría clasificó al 10,8 % como casos de ojo seco. Las anomalías de los lípidos lagrimales eran el subtipo más frecuente, y el ojo seco era más habitual entre los pacientes de 40 años o más que entre los más jóvenes. La muestra de consultas y las reglas de subtipos propias de la época del estudio limitan lo bien que estas cifras describen a la población general.

25. La supresión androgénica se asoció con cambios de las glándulas de Meibomio

    Los investigadores compararon a hombres que recibían antiandrógenos por afecciones de la próstata con controles de la misma edad, y examinaron los síntomas, la estabilidad lagrimal, las secreciones glandulares y la tinción de la superficie. Los hombres tratados mostraban una peor calidad de la secreción meibomiana, lípidos glandulares alterados, una ruptura lagrimal más corta y más cambios de la superficie ocular. La comparación era pequeña y no aleatorizada, por lo que la exposición a la medicación y otras diferencias entre los pacientes no pueden separarse del todo.

26. La diabetes con retinopatía se asoció con un menor lagrimeo reflejo

    Los investigadores compararon a 86 pacientes insulinodependientes con retinopatía diabética con 84 personas sin diabetes emparejadas por edad y sexo. El grupo con diabetes tenía lecturas de Schirmer alrededor de un 37 % más bajas y más cambios de las células conjuntivales, mientras que el flujo lagrimal basal y el tiempo de ruptura eran similares. El estudio seleccionó a pacientes con retinopatía establecida y era transversal, por lo que no puede atribuir las diferencias solo a la diabetes.

27. Las anomalías en las pruebas de ojo seco aumentaban con la gravedad de la retinopatía

    Un estudio de 72 personas con retinopatía diabética combinó los síntomas y varias pruebas lagrimales y de la superficie ocular en una puntuación de gravedad de la sequedad. Las puntuaciones eran peores en la retinopatía grave o proliferativa que en la enfermedad más leve, lo que respalda una asociación entre las complicaciones oculares de la diabetes. El tratamiento previo de la retina con láser y el diseño transversal hacen inciertas la causa y el efecto.

28. Los pilotos referían mucha más sequedad durante el vuelo

    Los cuestionarios enviados a 4000 pilotos comerciales australianos obtuvieron 1246 respuestas, en su mayoría de hombres. De quienes respondieron, el 72,3 % refirió síntomas de ojo seco durante los vuelos, frente al 5,4 % que los refirió con independencia de volar; más horas de vuelo y los grandes reactores se asociaban con los síntomas en vuelo. La baja tasa de respuesta y los síntomas declarados por los propios participantes limitan las estimaciones de prevalencia y no establecen un diagnóstico clínico de ojo seco.

29. Los colirios para el glaucoma de uso prolongado coincidieron con peores pruebas lagrimales

    Los investigadores compararon a 77 pacientes que usaban medicación tópica para el glaucoma a largo plazo con 30 controles, y midieron la producción lagrimal, el tiempo de ruptura y los cambios de las células conjuntivales. Los grupos tratados tenían peores resultados en las pruebas lagrimales y en la citología de impresión. Como las personas no fueron asignadas al tratamiento, el glaucoma, la elección del fármaco, los conservantes u otras diferencias pueden explicar parte de la asociación.

30. Una comparación aleatorizada de colirios para el glaucoma halló efectos lagrimales distintos

    Cuarenta pacientes con glaucoma fueron aleatorizados a colirio de timolol o de unoprostona dos veces al día durante 24 semanas. Las medidas de producción y de aclaramiento lagrimal descendieron en el grupo del timolol, pero no en el de la unoprostona, mientras que la integridad corneal apenas cambió en ninguno de los dos. El ensayo era pequeño y midió la fisiología lagrimal, no si los pacientes desarrollaban un ojo seco sintomático.

31. Una pequeña encuesta sobre la menopausia sugirió un vínculo hormonal incierto

    Los investigadores encuestaron a 79 mujeres posmenopáusicas y usaron una prueba de Schirmer con anestesia para comparar a las que recibían terapia hormonal con las que no. Las usuarias referían menos molestias oculares, y un uso más prolongado se asociaba con más lagrimeo medido. El tratamiento no se asignó al azar, por lo que este pequeño estudio no puede mostrar que la terapia hormonal prevenga o trate el ojo seco.