2000年のドライアイ研究：注目すべきヒト対象研究31件

2000年の概観

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研究からわかること

2000年に発表された研究は、臨床医がドライアイの負担を記述する方法をより明確にし、選ばれた患者におけるシクロスポリンについて、対照を置いたエビデンスを加えました。手術、涙液層の機序、環境への曝露に関するより小規模な研究は、その後の研究が追究することになる問いを投げかけました。

患者で検証された治療

治療に関する最も確かなエビデンスは、シクロスポリンのランダム化試験から得られました。より小規模な比較では、潤滑剤や、特定の重度のドライアイに対するケアが検討され、パイロット研究ではほかの方法が試されました。

1. 2つの大規模試験が、ドライアイの一部の所見に対するシクロスポリン点眼を支持した

   6か月間の二重盲検ランダム化試験2件に、中等度から重度のドライアイの877人が登録され、1日2回の0.05%または0.1%シクロスポリン乳剤が基剤と比較されました。どちらの用量も、角膜染色と区分化したシルマー試験の測定値を基剤より大きく改善し、0.05%の用量は一部の自覚的な指標でも優れていました。効果は評価項目によって異なり、高用量に明らかな優位性はみられませんでした。

2. それ以前のシクロスポリン試験では、明確な用量反応関係はみられなかった

   多施設共同の二重盲検試験で、162人の患者が4種類の濃度のシクロスポリンまたは基剤に12週間ランダムに割り付けられ、その後さらに4週間観察されました。中等度から重度の90人の部分集団では、実薬による治療が染色と症状のいくつかの指標を改善しましたが、一貫して最も優れた用量はなく、基剤の成績も良好でした。用量ごとの群が小さいことと、部分集団に基づく知見であることから、最適な濃度についての結論には限界があります。

3. シクロスポリンの生検による副次研究で、結膜の免疫活性化が少ないことがわかった

   研究者は、ドライアイの治療試験の参加者32人で、シクロスポリンまたは基剤を6か月間使用する前と後に採取した結膜生検を比較しました。0.05%シクロスポリン群では、2種類のリンパ球活性化マーカーを発現する細胞が基剤群より少なく、いくつかのリンパ球の総数の変化は統計学的に明確ではありませんでした。この小規模な副次研究が測定したのは組織のマーカーであって別個の臨床的な効果ではなく、対象患者もより大きな試験と重なっています。

4. 低張のヒアルロン酸点眼は、いくつかの指標で別の涙液代用液を上回った

   研究者は、乾性角結膜炎の患者135人を、防腐剤無添加の低張0.4%ヒアルロン酸点眼薬、またはデキストランを含むヒドロキシプロピルメチルセルロース点眼薬にランダムに割り付け、1日6回使用させました。両群とも改善しましたが、最長90日の追跡期間中、涙液浸透圧、涙液のシダ状結晶のパターン、一部の眼表面の指標はヒアルロン酸のほうが良好でした。これは2種類の有効な潤滑剤どうしの比較であり、この研究では、より長期の効果は確かめられていません。

5. ジクロフェナクは、シェーグレン症候群に伴う糸状角膜炎の症状の軽減を早めた

   オープンラベルのランダム化研究で、二次性シェーグレン症候群と糸状角膜炎のある32人が、ジクロフェナクまたは5%塩化ナトリウムの点眼薬に28日間割り付けられました。角膜の糸状物は両群で消失しましたが、症状はジクロフェナクのほうが早く改善しました。この短期間の試験はドライアイの特定の合併症を扱ったものであり、幅広い、あるいは長期的な治療上の価値を確かめることはできません。

6. レチノイン酸は涙液検査を改善したが、症状への明らかな効果はなかった

   ランダム化されたオープンラベルのパイロット研究で、ドライアイ患者22人を対象に、0.01%レチノイン酸乳剤がプラセボと比較されました。涙液分泌量と涙液層破壊時間はレチノイン酸で改善しましたが、乾燥感、まぶしさ、異物感はプラセボ以上には改善しませんでした。小規模で盲検化されていないこの研究では、臨床的な効果は不確かなままです。

7. 重度のシェーグレン症候群のドライアイで、涙点閉鎖の前のステロイド前治療は有望にみえた

   シェーグレン症候群に伴う重度のドライアイの患者30人を対象とした前向きの比較で、一方の群は涙点閉鎖の前に防腐剤無添加のステロイド点眼薬を使用し、もう一方の群はすぐに閉鎖を受けました。前治療を受けた群では、1週後と2か月後に症状がないと報告した患者がより多く、角膜染色も改善しました。各群は小さく、ランダムに割り付けられたとは記されていないため、ステロイド前治療による上乗せの効果は不確かなままです。

8. 小規模なパイロット研究で、眼瞼へのボツリヌス毒素が涙液の排出を遅らせた

   研究者は、ドライアイのある19人とドライアイのないボランティア13人で、涙液の排出部位の近くにボツリヌス毒素を注射し、その後、排出を測定して快適さについて尋ねました。排出は減少し、2種類の注射パターンを通じて、19人の患者のうち13人が快適さの向上を報告しました。偽の処置との比較も長期の追跡もないため、このパイロット研究では持続的な治療効果を確かめることはできません。

症状、見え方、涙液層の乱れ

屈折矯正手術に関する前向き研究では涙液の短期的な変化が追跡され、調査や小規模な実験では、涙液層の不安定さが日常生活や光学的な面に及ぼす影響が調べられました。

9. LASIK 後の最初の1か月には、ドライアイ症状がよくみられた

   前向き研究で、近視に対する LASIK を受けた58人の患者が追跡され、症状と涙液機能が手術の前と術後1か月まで測定されました。症状は術後まもなく急に増え、基礎的な涙液分泌は1か月の時点でも術前の水準を下回っており、術前のシルマー試験の値が低いほど、その後に症状が出やすいことがわかりました。追跡期間は短く、手術を受けていない比較群もありませんでした。

10. 小規模な比較で、LASIK は PRK より大きな涙液の変化をもたらした

    研究者は、近視に対するレーザー屈折矯正角膜切除術後の36眼と LASIK 後の39眼を前向きに比較し、6か月にわたって涙液分泌、涙液層破壊時間、浸透圧を調べました。どちらの手術も涙液層を変化させましたが、分泌の低下と浸透圧の上昇は LASIK 後のほうが大きくなっていました。各群は小さく、手術の種類がランダムに割り付けられたわけでもないため、患者の違いがこの差の一部を説明している可能性があります。

11. コンタクトレンズ装用者は、一日の遅い時間ほど乾燥が強いと報告した

    トロントのある診療所でコンタクトレンズ装用者83人に配られた質問票から、乾燥が最も多い眼の訴えであり、症状は総じて朝よりも夕方に強いことがわかりました。見え方の変動もよくみられましたが、回答者の多くは、症状のためにふだんの活動やレンズの装用をやめることはないと答えました。この単一施設での調査は、装用者をレンズを使わない人と比較していません。

12. 涙液層の破壊は、測定された見え方の質を低下させた

    研究者は、ヒトの3眼で、まばたきをしない時間を長くとったあいだの網膜像のコントラスト、コントラスト感度、涙液層の変化を、ソフトコンタクトレンズの装用時と非装用時の両方で測定しました。涙液層が破壊されるにつれて光学的な質と見え方の質は低下し、見え方の変動に対するもっともらしい説明となりました。この実験はわずか3眼を対象としたもので、治療を検証しておらず、ドライアイと診断された患者での結果も測定していません。

13. 涙液層を取り除くと、角膜表面が一時的に乱れた

    研究者は、健康なボランティア6人で、角膜前の涙液層の小さな範囲を取り除き、角膜の形状、染色、厚さとコントラスト感度を4時間にわたって測定しました。表面の不整と、見え方やバリア機能に関するいくつかの指標は一時的に悪化し、その後、開始時の水準に向かって戻りました。この管理された生理学的実験は慢性のドライアイを再現したものではなく、臨床的なリスクを数値で示すには規模が小さすぎました。

14. コンタクトレンズの不快感は、涙液と眼表面の変化を伴っていた

    研究者は、症状のある頻回交換型のソフトレンズ装用者と従来型の終日装用ソフトレンズ装用者で、涙液層の検査と眼表面の細胞診を比較しました。両群とも涙液の不安定さと眼表面の軽度の炎症を示す所見があり、いくつかの所見は頻回交換型の群でより顕著でした。レンズの種類はランダムに割り付けられておらず、この研究では、交換スケジュールがこの違いを引き起こしたとは示せません。

ドライアイはどのように測定されたか

研究者は、症状の質問票、涙液クリアランスと涙液メニスカスの測定、眼表面のマーカーを検証しました。さらに2つの研究が、当時の臨床医が実際の診療で何を用いていたかを記録しました。

15. OSDI 質問票はドライアイの重症度を区別した

    Ocular Surface Disease Index が、ドライアイ患者109人と対照者30人で、ほかの質問票や臨床検査とあわせて評価されました。症状、視機能、環境要因に関する項目は良好な信頼性を示し、医師が評価した重症度の群を区別しました。この検証は症状の測定を支持するものですが、質問票だけでは完全な診断検査にはなりません。

16. 涙液メニスカスの測定値は、ドライアイの眼で低かった

    研究者は、新しい非侵襲的な反射式メニスコメーターを用いて、正常な45眼とドライアイの32眼で下方の涙液メニスカスを測定しました。メニスカスの平均曲率半径はドライアイの眼で小さく、角膜染色や涙液層の油層の見え方と関連していました。選ばれたサンプルは多くなく、この研究では単独で使える診断のカットオフ値は定められていません。

17. 目視による色素の尺度が、選ばれた患者群で涙液クリアランスをとらえた

    症例対照研究で、健康な32人と、マイボーム腺疾患または涙液の水分不足のある患者93人を対象に、フルオレセインクリアランスの簡便な目視尺度が、検査室でのフルオロメトリーと比較されました。目視のスコアは検査室での測定値と連動し、とくに涙液の水分が不足している患者をよく区別しましたが、腺疾患に対する感度はより低いものでした。精度はあらかじめ選ばれた群で評価されたため、さまざまな症状の患者が訪れる日常の診療での性能は不確かなままです。

18. 温度と蒸発の測定が、ごく小規模なドライアイのサンプルを区別した

    研究者は、ドライアイ患者9人と健康な対照者13人で、涙液の蒸発、温度の変動、浸透圧、安定性、油層を比較しました。ドライアイの眼では、蒸発と温度の変動が大きく、浸透圧が高く、涙液の安定性が低くなっていました。この小規模な横断研究は生理学的な違いを見いだしましたが、臨床的な診断のしきい値を検証したものではなく、どの変化が先に起きたのかも示していません。

19. ドライアイでは、結膜細胞により多くの炎症マーカーがみられた

    多施設共同試験での治療開始前に、研究者は中等度から重度のドライアイの患者243人から結膜サンプルを採取し、そのうち判定可能であった169人のサンプルを正常な対照者50人と比較しました。HLA-DR と CD40 に関連するマーカーはドライアイ群で高く、一部のマーカーはシェーグレン症候群でさらに高くなっていました。この研究は開始時点での横断研究であり、炎症が涙液層の病気の原因なのか結果なのかを判断することはできませんでした。

20. 酒さとドライアイには、共通する眼表面の炎症性変化があった

    前向きの比較症例集積で、眼の酒さの13人、ドライアイの13人、健康な対照者12人の結膜細胞サンプルが調べられました。どちらの患者群も、対照者に比べて HLA-DR と ICAM-1 の発現が多く、杯細胞が少なくなっていました。各群は小さく、こうした共通の所見があるからといって、これらのマーカーがドライアイに特異的な検査になるわけではありません。

21. ドライアイの専門家のあいだで、最良の検査は一つに定まらなかった

    涙液層の異常を専門とする検眼医と眼科医68人が、好んで用いるドライアイ検査についての調査に回答しました。第一選択として最も多かったのは病歴または症状の質問票で、フルオレセインによる涙液層破壊時間がそれに続きましたが、過半数を得た方法はありませんでした。この研究が記録しているのは2000年時点での専門家の好みであり、どの検査が最も正確に病気を診断できるかではありません。

22. 診療録の調査で、症状は涙液検査よりも多く記録されていた

    研究者は、すでにドライアイと診断されていた患者の診療録467件を調べ、臨床医がどの評価を記録していたかを確認しました。症状の評価は診療録の82.8%、フルオレセイン染色は55.5%、涙液層破壊時間は40.7%、シルマー試験は8.5%に記載されていました。この後ろ向きの診療実態調査が示しているのは記録と検査の使用状況であり、検査の精度や最良の診断戦略ではありません。

誰がドライアイを報告し、何がそれと関連していたか

住民と診療所のサンプルから、ドライアイや涙液の変化が、年齢、ホルモン、糖尿病、薬剤、飛行中の環境と結びつけられました。こうした関連の多くは観察によるもので、原因と結果を示すことはできません。

23. Beaver Dam 研究が、高齢者のドライアイ有病率を推定した

    Beaver Dam Eye Study の2回目の検査で、48〜91歳の成人3,722人がドライアイの病歴を報告しました。全体の有病率は14.4%で、年齢とともに上昇し、女性で高く、喫煙、関節炎、甲状腺疾患、糖尿病などが関連する要因でした。ドライアイは統一された臨床検査ではなく病歴によって判定されており、横断的な関連からは原因を特定できません。

24. 診療所での研究で、いくつかの異なるドライアイのパターンが見つかった

    検眼施設を受診した1,584人に診断プロトコルを適用したところ、10.8%がドライアイと分類されました。最も多い病型は涙液の脂質の異常で、ドライアイは40歳以上の患者のほうが若い患者よりも多くみられました。診療所のサンプルであることと、当時の考え方に基づく病型の基準であることから、これらの数字が一般集団をどこまで表しているかには限界があります。

25. アンドロゲンの抑制は、マイボーム腺の変化と関連していた

    研究者は、前立腺の病気のために抗アンドロゲン薬を使用している男性を年齢をそろえた対照者と比較し、症状、涙液の安定性、腺の分泌物、眼表面の染色を調べました。治療を受けている男性では、マイボーム腺分泌物の質が悪く、腺の脂質が変化しており、涙液層破壊時間が短く、眼表面の変化も多くみられました。この比較は小規模でランダム化されていないため、薬剤の影響と患者のほかの違いを完全には切り離せません。

26. 網膜症を伴う糖尿病は、反射性の涙液分泌の低下と関連していた

    研究者は、糖尿病網膜症のあるインスリン依存の患者86人を、年齢と性別をそろえた糖尿病のない84人と比較しました。糖尿病群ではシルマー試験の値が約37%低く、結膜細胞の変化も多くみられましたが、基礎的な涙液の流量と涙液層破壊時間は同程度でした。この研究はすでに網膜症のある患者を選んでおり、横断研究でもあるため、この差を糖尿病だけによるものとすることはできません。

27. ドライアイ検査の異常は、網膜症が重いほど増えていた

    糖尿病網膜症の72人を対象とした研究で、症状と、涙液および眼表面のいくつかの検査が、乾燥の重症度スコアにまとめられました。スコアは、軽度の場合よりも重度または増殖性の網膜症で悪く、糖尿病による眼の合併症どうしの関連を支持しています。以前に網膜のレーザー治療を受けていたことと横断的なデザインであることから、原因と結果ははっきりしません。

28. パイロットは、飛行中の乾燥をはるかに多く報告した

    オーストラリアの民間航空機のパイロット4,000人に送られた質問票に対し、大半が男性の1,246人から回答がありました。回答者の72.3%が飛行中のドライアイ症状を報告したのに対し、飛行とは関係なく症状があると報告したのは5.4%で、飛行時間の長さと大型ジェット機が飛行中の症状と関連していました。回答率が低いことと症状が自己申告であることから、有病率の推定には限界があり、臨床的なドライアイの診断が確かめられたわけでもありません。

29. 緑内障点眼薬の長期使用は、涙液検査の悪さを伴っていた

    研究者は、緑内障の点眼薬を長期に使用している患者77人を対照者30人と比較し、涙液分泌量、涙液層破壊時間、結膜細胞の変化を測定しました。治療を受けている群では、涙液検査とインプレッションサイトロジーの所見がより悪くなっていました。治療に割り付けられたわけではないため、緑内障そのもの、薬の選択、防腐剤、あるいはほかの違いが、この関連の一部を説明している可能性があります。

30. 緑内障点眼薬のランダム化比較で、涙液への影響が異なっていた

    緑内障患者40人が、チモロールまたはウノプロストンの点眼薬を1日2回、24週間使用する群にランダムに割り付けられました。涙液分泌量とクリアランスの指標はチモロール群で低下しましたが、ウノプロストン群では低下せず、角膜の状態は両群ともほとんど変わりませんでした。この試験は小規模で、測定したのは涙液の生理であり、患者に症状のあるドライアイが生じたかどうかではありません。

31. 小規模な閉経後女性の調査が、ホルモンとの不確かな関連を示唆した

    研究者は、閉経後の女性79人を調査し、点眼麻酔下のシルマー試験を用いて、ホルモン療法を受けている人と受けていない人を比較しました。使用者は眼の訴えが少なく、使用期間が長いほど、測定された涙液分泌が多いという関連がありました。治療はランダムに割り付けられていなかったため、この小規模な研究では、ホルモン療法がドライアイを予防または治療するとは示せません。